Optimización de la atención de la displasia broncopulmonar

Los recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar (BPD) pueden requerir ventilación mecánica continua para apoyar sus pulmones. Pero los bebés con BPD no son solo recién nacidos con pulmones subdesarrollados. Cada uno tiene una presentación única. Y cada parte de su cuidado es importante, con el objetivo final de permitirles crecer, desarrollarse y volver a casa con sus familias.

La División de Medicina Neonatal del Boston Children's Hospital está teniendo éxito con un enfoque personalizado, a largo plazo y para todo el bebé, perfeccionado a través de datos de resultados, iniciativas de mejora de la calidad y el reconocimiento de que la enfermedad pulmonar de cada bebé tiene características únicas.

"Nuestra estrategia es a favor del crecimiento", dice Kristen Leeman, MD, directora médica asociada de la UCIN del Boston Children's. "Nuestro objetivo es optimizar la atención centrándonos no solo en los pulmones, sino también en el crecimiento y el neurodesarrollo del bebé".

La nutrición es un componente clave del cuidado, apoyando el crecimiento tanto de los pulmones como del bebé. También es importante un enfoque individualizado de la asistencia respiratoria, ya que la fisiología pulmonar puede cambiar.

"Queremos prevenir lesiones en los pulmones por el ventilador", dice Jonathan Levin, MD, quien tiene citas tanto en Medicina Neonatal como en Medicina Pulmonar. "Pero en algún momento durante el desarrollo, es posible que debamos cambiar la estrategia para apoyar adecuadamente al bebé".

Otro esfuerzo de QI consiste en optimizar el momento de la traqueotomía. "Retrasar la traqueostomía puede aumentar la duración de la estadía y afectar el desarrollo neurológico", dice Leeman. "Estamos tratando de reconocer antes cuándo los bebés necesitan asistencia respiratoria a largo plazo para que podamos llevarlos a casa antes".

El caso de Xavien Velázquez es ilustrativo. Nacido a las 26 semanas de gestación, llegó a la UCIN del Boston Children's en octubre de 2021, dos meses después de su nacimiento. Había estado teniendo dos o tres eventos diarios de "codificación" en su hospital de nacimiento en los que dejó de respirar.

"Xavien tenía pulmones muy subdesarrollados y necesitaba asistencia respiratoria, pero había elementos de su BPD que no eran típicos", dice Levin. "Tenía episodios de apnea, desaturación y bradicardia en los que su ritmo cardíaco bajaba muy rápidamente. Tendría que volver a intubarlo y hacerle compresiones torácicas. Su equipo sospechaba que algo andaba mal con sus vías respiratorias".

Al llegar al Boston Children's a las 33 semanas de edad posmenstrual, Xavien se sometió a una broncoscopia dinámica para observar sus vías respiratorias mientras respiraba y ver el impacto de los ajustes en tiempo real en la presión del ventilador. La broncoscopia se realizó con Xavien respirando activamente. "Queríamos imitar la vida real tanto como fuera posible", dice Levin.

La broncoscopia mostró que la displasia broncopulmonar de Xavien se complicó con traqueomalacia, o colapso casi completo de las vías respiratorias durante la exhalación, principalmente en el área traqueal.

"La malacia puede ser una complicación del soporte de ventilación crónica", dice Levin. "Un debilitamiento del cartílago en las vías respiratorias también puede estar relacionado con el subdesarrollo de los pulmones o ser causado en parte por los esteroides. Una vez que identificamos la malacia, pudimos ajustar la configuración del ventilador de Xavien para evitar que tuviera estos episodios potencialmente mortales. también reconoció que era candidato para que le repararan quirúrgicamente la traqueomalacia".

Muchas UCIN se sienten incómodas al usar presiones altas cuando ventilan a los recién nacidos. Pero el equipo consideró que una presión espiratoria final positiva alta (PEEP) permitiría que Xavien creciera y prosperara hasta que fuera lo suficientemente grande como para someterse a una cirugía. Por lo tanto, el equipo aumentó su PEEP a 18 cm H2O.

"Antes solo había estado en PEEP 8, así que cada vez que se enojaba, sus vías respiratorias se colapsaban como un panqueque y no podía respirar", dice Levin. "Descubrimos una configuración de ventilador que le permitió crecer, participar en fisioterapia e interactuar más con su familia".

Con más soporte ventilatorio, Xavien también necesitó menos sedación.

"Si bien la sedación ayudó a evitar que entrara en pánico e hiperventilara, sentimos que demasiada podría interferir con su desarrollo", dice Levin. "Pasó un tiempo relativamente tranquilo en la UCIN una vez que estuvo en la configuración correcta".

El 12 de noviembre, aproximadamente un mes después de la llegada de Xavien, su equipo siguió adelante con una traqueotomía para proporcionar un apoyo ventilatorio más seguro y mantener estable a Xavien hasta que fuera lo suficientemente grande para la cirugía. Igualmente importante, liberó su boca y cara, lo que le permitió desarrollar habilidades motoras orales y, nuevamente, interactuar más con sus padres.

Reconocer temprano que Xavien se beneficiaría de una traqueotomía le permitió un período de tiempo estable en el que logró importantes avances en su desarrollo. La configuración de su ventilador era demasiado alta para dejar el hospital de manera segura, pero una cirugía para abrir sus vías respiratorias podría permitirle hacerlo.

En enero de 2022, cuatro meses después del nacimiento y poco después de su fecha prevista, Xavien estaba listo para la cirugía: una traqueopexia para abrir sus vías respiratorias colapsadas, realizada por Benjamin Zendejas-Mummert, MD, del Programa de tratamiento de vías respiratorias y esofágicas. La operación suturó la parte posterior de la tráquea de Xavien a su columna vertebral para proporcionar soporte estructural.

Después de la recuperación de su cirugía, Xavien pudo reducir la configuración de su ventilador a un rango en el que su familia podía cuidarlo de manera segura en su hogar.

Normalmente, Xavien habría sido enviado a un hospital de rehabilitación para recuperarse de la traqueopexia. Pero el equipo de enfermería, dirigido por Theresa Andrews, RN, consideró que con la mejoría que Xavien logró después de la cirugía, podría saltarse los meses de rehabilitación e irse directamente a casa. Estar en casa lo ayudaría a prosperar en su desarrollo.

Los padres de Xavien ya estaban participando activamente en su cuidado, visitando diariamente y manejando gran parte de su traqueotomía y el cuidado de la sonda G. Antes del alta de Xavien, se sometieron a una preparación intensiva adicional bajo la dirección de Christina Cavanaugh, RRT, en el Programa Neuromuscular y de Ventilación Crónica.

Cada padre tuvo un "ensayo general" de 24 horas en la UCIN, donde fueron responsables de todo el cuidado de Xavien (con personal disponible como respaldo). A través de simulaciones en el laboratorio de SIMPeds, practicaron el manejo de escenarios de emergencia mientras que la administradora de casos de NICU, Karen Cote, RN, coordinaba los equipos y servicios para el hogar para la familia a través de varias agencias.

Xavien fue dado de alta en marzo de 2022, seguido de cerca a través de una combinación de telesalud y visitas en persona de Levin, Cavanaugh y Kathryn Malpocher, PNP, en el Programa Neuromuscular y de Ventilación Crónica. Todavía está en el ventilador 24/7, pero en configuraciones más ligeras. El plan es retirarlo y eventualmente quitarle el tubo de traqueotomía.

La atención al desarrollo de Xavien ha valido la pena. Aunque tiene algunos retrasos, ha obtenido una puntuación alta en las medidas sociales y emocionales.

"Ninguno de nosotros tiene una bola de cristal", dice Levin, "pero está lo mejor preparado posible para el éxito".

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